感染対策指針

特定医療法人健和会感染対策のための指針

特定医療法人健和会うえだ下田部病院

特定医療法人健和会（以下「法人」という）は、患者さん及び法人職員に安全かつ快適な医療環境を提供するために、感染予防と感染制御の対策に取り組むための基本的考えを以下に定める。

1．院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防と再発防止、及び集団感染時の適切な対応など医療法人健和会うえだ下田部病院（以下、「当院」という）における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療の提供を図ることを目的とする。

2．院内感染対策に関する基本理念

地域に根差した医療を目指す当院において、適切な院内感染対策を講じることは、患者、職員の安全を守るだけでなく、地域における耐性菌の発生防止や医療コストの軽減の点からも重要である。
また、院内感染の防止に留意し、感染症の異常発生の際にその原因を速やかに特定し、制圧、終息かつ再発防止を図ることは、医療安全対策上そして患者サービスの質を保つ上で必須であると考える。
以上の考え方に基づいて、院内感染対策の必要性・重要性を全部署・全職員に周知徹底し、当院における共通の課題として積極的かつ組織的に取り組みを行なうものとする。

3.院内感染対策の組織に関する基本事項

当院における院内感染対策を推進することを目的として以下を設置する。なお、それぞれの詳細については別途規程を設ける。

院内感染防止対策室の目的

病院感染対策の充実と施設内の感染制御体制の強化の為、実働的な役割を果たす事を目的に感染対策部門を設置し、専任の院内管理医を置く。院内感染管理医は、組織横断的に構成された感染制御チーム（ICT）とともに、感染予防・感染制御の徹底を図る。また、医療安全管理室とともに安全な医療を推進する為の両輪として業務に励む。

院内感染防止対策室の任務

• 医療関連感染リスクの評価
• 最新情報の収集・分析、院内ラウンド、医療関連感染サーベイランス、耐性菌サーベイランス
• 各種マニュアルの監修、抗菌薬適正使用の推進
• 医療関連感染対策に係る構造設備、環境整備の立案・実施、院内設備・環境の改善、感染対策に効果の高い診療材料の導入
• 職員に対する感染対策、教育・啓発、職業感染予防対策の実施
• その他、感染症法に基づく対応、アウトブレイク時の介入など

部門構成

室長・感染対策委員長（病院長）・院内感染管理医（専任の医師１名）・室員（専任の看護師１名）

感染対策委員会（infection control committee：以下ICC）

目的

病院長の諮問に応じて種々の院内感染を予防することを目的として設置する

活動

定例会は月１回行い、必要に応じて臨時の会議を招集する　

感染対策委員会の業務

院内感染防止対策に必要と思われる事項の審議・検討

• 院内感染症に関する技術的事項を検討する
• 雇用形態に係らない全ての職員に対する、組織的な対応方針の指示や教育等を行う
• 各部署から院内感染に関する報告を受け、状況に応じた対応策を迅速に現場に還元する体制を整備する
• 院内全体で活用できる、総合的な「院内感染対策マニュアル」を整備し、必要に応じて各部門特有の対策を盛り込んだ「部門別のマニュアル」を整備する。マニュアルは科学的根拠や院内体制の実態に基づき、適時見直しを行う
• 臨床検査部門から薬剤耐性菌の検出情報、薬剤感受性情報など院内感染対策に重要な情報を、各部門に情報共有する体制を確立する
• 感染制御チーム（以下ICT）と抗菌薬適正使用支援チーム（以下AST）の活動に対する助言、援助を行う
• 他の医療機関との連携
• 感染対策に関連する事項の決裁を行う

委員会構成

ICCは病院長、院内感染管理医、看護部長、感染症対策に関し相当の経験を有する看護師、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者、栄養部門の責任者、放射線科部門の責任者、施設・用度部門責任者、医療安全管理担当者、リハビリテーション部門の責任者、中央材料管理部門の責任者、必要に応じて病院長が必要と認めた者とする。

感染制御チーム（infection control team：ICT）ICTはICCの下部組織である

目的

院内感染対策の実施

活動

ICTは１週間に１回程度、定期的に院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止対策の実施状況の把握、マニュアルの遵守について確認及び指導を行う。又、巡回・院内感染に関する情報を記録に残す。　巡回はICT全員で行う事が望ましいが、少なくとも２名以上で行う事。また、各病棟を毎回巡回する事とするが、耐性菌の発生状況や広域抗生剤の使用状況などから、病棟ごとの院内感染や耐性菌の発生リスクの評価を定期的に実施している場合には、少なくともリスクの高い病棟を毎回巡回し、それ以外の病棟についても巡回を行っていない月がない事。

感染対策委員会の業務

• 1週間に1回の院内ラウンド
• 職員を対象に年2回、院内感染に関する研修の実施
• 感染対策向上加算1を届け出ている届出医療機関が開催するカンファレンスに年4回参加
• 抗菌薬の監視体制（届出制）
• 院内感染事例、病棟ラウンドの所見及びサーベイランスデータ等を基にした改善案の立案
• 全国のサーベイランス事業への参加
• 感染防止対策に関する取り組み事項の院内及びホームページへの掲示

感染制御チーム（ICT）構成

ICTは感染症対策に３年以上の経験を有する専任の院内感染管理医（以下ICD）、若しくは５年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師、３年以上の病院勤務経験をもつ感染防止対策に係る薬剤師、３年以上の病院勤務経験を持つ専任の臨床検査技師からなり、必要に応じて「ICTリンクスタッフ」が参加する　　

ICTリンクスタッフ

ICTの方針の下で各職場における感染対策の実践モデルとなり感染対策を推進する

抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）　

抗菌薬の適切な使用により薬剤耐性菌の出現を防止するとともに、感染症患者の治療が円滑に行われるための活動を行う

4．院内感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針

• 院内感染対策の基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を図ることを目的に、全職員を対象に年2回以上研修会を実施する
• 上記研修会に参加できなかった職員に対してのフォローを行い、受講率100％を目指す
• 必要に応じて、職種別、職場別の学習会を行う
• 学習会開催後の記録を保管する
• 院内ラウンドによる現場での教育、ICTリンクスタッフへの教育は年間を通して継続的に行う

5.院内感染発生状況の把握と報告に関する基本事項

ICTは院内の感染症や微生物の検出状況を把握し、感染対策に活かさなければならない。また、すべての部署は感染対策上重要な感染症の発生や血液・体液曝露に関する情報をICTに報告する

日常的な状況の把握

• デバイス、部署を限定した医療関連感染サーベイランスを行い、感染率を把握する
• 微生物検査の委託機関から提出される感染対策レポートを活用し微生物の検出状況、耐性菌の発生状況を把握する

アウトブレイクまたは異常発生時

• ICTは微生物の検出状況や感染症の発生動向から、アウトブレイクや　異常発生を迅速に特定する
• アウトブレイクまたは異常発生時は院内感染対策委員長、院内感染管理医に報告する

届出が義務付けられている感染症が発生した時は速やかに管轄の保健所へ届出を行う

6．院内感染発生時の対応に関する基本方針

• 職員は院内感染防止対策マニュアルに沿って行動し、感染拡大を防止する
• 院内感染対策委員長は必要に応じて臨時にICCを招集し発生の原因究明、対策の立案を行い、これを全職場に徹底させる
• 当院だけでの解決が困難な場合には、管轄の保健所および感染対策連携病院に相談し早期解決を目指す

7．患者等に対する当指針の閲覧に関する基本事項

• 本指針は病院ホームページにおいて一般に公開する
• 患者またはその家族から本指針の閲覧の求めがあった場合はこれに応じる

8．病院における院内感染対策の推進のために必要な事項

• 院内感染防止対策マニュアルを整備し、全職員はこれに沿って業務中の感染対策に努める
• 院内感染対策マニュアルは全職場に配布し、変更時にはその都度周知する
• 職員は自らが、院内感染減とならないよう定期健康診断を年1回以上受診し健康管理に留意する

この指針は2007年4月1日から施行する
2009年4月1日改訂
2012年4月1日改訂
2014年4月1日改訂
2018年4月1日基本方針改訂
2022年4月1日基本方針改訂
2022年6月１日基本方針改訂